Archive for the ‘Médecine’ Category

J2, 7h45, total 35h

lundi, octobre 20th, 2014

J’en suis à 35h de jeûne. (2+24+7)
J’ai la sensation  que le plus difficile  est passé. A cet instant  je ressens même une nette sasiété, complètement paradoxale, vu que j’ai l’estomac  absolument  vide. Je ne fais que boire de l’eau.
Je reprends une garde de 16 heures, de 8h à minuit, qui devrait être dense comme toujours les lundi.

J1, 14h10, total 16h.

dimanche, octobre 19th, 2014

16h de jeûne.
Le dimanche, les gens se préparent un bon repas qu’ils partagent souvent en famille. Cela sent bon depuis la cage d’escalier des immeubles, alors passer dans une villa par la porte vitrée de la cuisine, à portée de saveur du clapotis du bon repas, voire même se voir proposer une part de cette excellente préparation, ce n’est pas facile…
La faim est là, calme mais présente. D’écrire tout ceci, j’en salive.
Je gère sans problème.
La faim n’est qu’habitude, mes sucres lents d’hier n’ont qu’à se remobiliser.
Une bonne néoglucogénèse et on en parle plus.

Jeûne et rencontre fortuite

dimanche, octobre 19th, 2014

Les rencontres sont parfois aussi improbables que surprenantes. Je suis appelé au chevet d’une septuagénaire, qui me parle d’un de ses amis, connu comme le miraculé à l’institut Gustave Roussi, car il traîne un cancer du pancréas depuis 6 ans.
J’ai ses coordonnées, je me ferai un plaisir de m’entretenir avec lui.

Essai du Galaxy Note 4 en garde

dimanche, octobre 19th, 2014

C’est parti pour un cycle de 2 jours de garde 7h30 minuit avec le nouveau Galaxy Note 4. Je viens de passer au standard pour mettre à jour l’ l’authentification forte sur la base de données. La batterie est à 100 pourcent j’envoie la playlist musicale dès que je suis dans la voiture et en avant l’aventure.

3 jours de jeune au fil de l’eau

dimanche, octobre 19th, 2014

Jzéro Top départ.
Je commence 2 jours de jeune.
Il est 7h du matin.
La dernière fois c’était il y a 6 mois,  2 jours. Cette fois ci mon ami Stéphane a tenu 3 jours, et il a conclu son cycle de « diète » hier.

Avec mes agapes d’hier je ne devrais pas ressentir trop de difficultés aujourd’hui, la preuve je pèse 88.8 Kg.
Quelques pompes avant la douche, histoire  de stresser un peu l’appareil locomoteur.

Me voici parti pour 2 jours de garde 7h Minuit puis une soirée 17h minuit mardi. Au moins je serai occupé.

Conduite à tenir autour des cas suspects de maladie à virus Ebola, Leptospirose, Chikungunya, Dengue

samedi, avril 12th, 2014

Aedes aegypti

►Le Chikungunya, sa vie, son œuvre, les moyens de le repérer.

► Stratégie thérapeutique

Il n’existe pas de traitement spécifique du chikungunya. La prise en charge est centrée sur la surveillance
et les traitements symptomatiques (antalgiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires non
stéroïdiens, maintien des fonctions essentielles). La prise d’aspirine est déconseillée à cause du
risque d’hémorragies.

►La mortalité du chikungunya est estimée à 1 pour 1 000.

►Tableau Clinique:

Les signes cliniques apparaissent généralement dans les 2 à 7 jours qui suivent la piqûre du
moustique vecteur. La phase virémique de l’infection par le chikungunya dure en moyenne de 3 à
10 jours. Les signes cliniques majeurs sont :

  • l’apparition brutale d’une forte fièvre (> 40 °C), qui dure de 24 à 48 heures, accompagnée d’arthralgies et de myalgies
  • des polyarthralgies très douloureuses qui touchent particulièrement les articulations des extrémités telles que les poignets, les chevilles ou les phalanges, avec un gonflement articulaire prononcé, ce qui a donné le nom de la maladie signifiant dans un dialecte africain « maladie de l’homme courbé »
  • des manifestations cutanées à type de rash maculo-papuleux, érythémateux ou d’oedèmes.
  • L’évolution de la maladie est généralement rapide (moins de 10 jours), favorable et sans séquelles.

Pour un certain nombre de patients (10 à 70 %), des récurrences cliniques de la maladie sont observées à une distance de plusieurs mois de la phase aiguë.
La phase de virémie commence environ 5 jours après la piqûre et dure environ 7 jours. Les IgM apparaissent en moyenne à partir du 5ème jour après les premiers signes cliniques. Les IgG se positivent entre le 7ème et le 10ème jour et atteignent un maximum vers le 15ème jour. Les IgM persistent plusieurs mois dans le sérum et les IgG, plusieurs années.
En 2005-2006, une importante épidémie a touché les îles de l’Océan Indien, et notamment l’île de la Réunion, avec plusieurs centaines de milliers de cas déclarés. Environ 30 à 40 % des habitants de la Réunion auraient été infectés lors de cette épidémie. Le nombre de cas survenus à la Réunion entre mars 2005 et avril 2006 serait de l’ordre de 266 000. Ont été relevées, au cours de cette période, 222 formes graves chez l’adulte, dont 65 décès, et 25 formes graves chez l’enfant, dont 2 décès.
(65 décès pour 266000 cas à l’ile de la réunion, ça nous fait du 1 mort pour pour 4092 cas en 14 mois.)

►Avant le 5ème jour, c’est RT-PCR

►Entre le 5ème et 7ème jour, c’est RT-PCR et sérologie

►Après le 7ème jour, c’est sérologie.

►Le centre de référence pour la période 2012-2016, est le « Centre National de Référence pour les arbovirus, Institut de recherche biomédicale des armées », Marseille, ainsi que des laboratoires associés non spécifiés.

►Pour rigoler un peu, voici les conditions de prélèvement des RT-PCR:

 

  • Les échantillons de sérum doivent être prélevés pendant la phase de virémie.(Avant la fin du 7ème jour, donc)
  • Le transport doit être réalisé à des températures adaptées dans un réfrigérateur et la conservation doit être réalisée entre 4 et 8 degrés pendant au plus 24 heures. Après 24 heures, les échantillons doivent être conservés congelés à – 70 degrés ou grâce à du nitrogène liquide (la conservation même pour de courtes période à – 20 degrés n’est pas recommandée).

►L’ensemble des experts était en accord avec la formulation suivante :

« Le traitement, qui est symptomatique, peut être mis en place sans attendre la confirmation du diagnostic avec hospitalisation en cas de forme compliquée, sévère ou atypique. Un diagnostic fiable et efficient du chikungunya est important tout d’abord pour les soins cliniques : adaptation du traitement et suivi des patients, ainsi que pour le diagnostic différentiel avec d’autres maladies infectieuses. La confirmation biologique permet d’arrêter les investigations diagnostiques et de poursuivre le traitement. ».
Un expert a précisé que la confirmation biologique n’entraîne pas systématiquement l’arrêt des investigations : la sérologie dengue et leptospirose doit être aussi faite systématiquement. De plus, la recherche des autres étiologies aura sans doute été réalisée en même temps.

Pour résumer, le Chikungunya, avant le 7ème jour, ce sera « Madame, Monsieur, rendez vous au centrehospitalier pour qu’ils vous prélèvent et transportent un prélèvement virémique vivant à leurs collègues de Marseille », « mais prenez tout de même un gramme de paracétamol pour la route »
A partir du 8ème jour, paracétamol, IgM/IgG et psychothérapie de soutient.

Tant que j’y suis, voici un résumé de culture sur la leptospirose, la dengue et l’Ebola.

La Leptospirose:

► Bactérie Leptospira interrogans:

200 Sérotypes, 20 Sérogroupes. Celui qu’on croise en France portent le nom de: Icterohaemorrhagiae dans 31% des cas.
300 cas par an en métropole (0.4 à 0.5/100.000) cent fois plus en région tropicale, DOM, TOM.

►Tableau Clinique:

La présentation clinique de la leptospirose est extrêmement polymorphe, allant d’un syndrome pseudo-grippal bénin à une atteinte hépatorénale potentiellement létale. Compte tenu du polymorphisme sémiologique, l’établissement du diagnostic de leptospirose repose sur la conjonction d’arguments cliniques, biologiques et épidémiologiques.

► Quel est le réservoir de la Leptospirose ?

Le réservoir est Animal (gros mammifère ou tout petit rongeur), qui le diffuse dans ses urines, qui souillent des eaux dans les quels certains pataugent: baigneurs, kayak, pêche, chasse, canyonning)

►Diagnostic:

Comme pour le Chikungunya (ça y est je sais l’écrire), un peut proposer une RT-PCR durant les 5-7 premiers jours, même si l’HAS ne précise pas de centre de réference, donc labo du coin puis Pasteur/mérieux comme d’habitude. Après le début de la maladie (>j7), on peut penser aux IgM
Pensez aux ponctions lombaires, le LCR est un bon prélèvement pour PCR.

►Et le traitement de la Leptospirose ?

Amoxicilline, C3G, cyclines. « Como antes mejor »,  comme on dit chez moi, ou bien, »le plus tôt c’est le mieux », comme on dit ici.

►Le virus Ebola ?

►Le site de l’HAS est muet à ce sujet, il faut se rabattre sur ce qu’en dit l’OMS:

►5 sous types, dont seulement 3 ont produit des épidémies de « maladie du virus ébola ».

►L’Ebola était inconnu avant 1976.

►Quel est le réservoir du virus Ebola? Entre deux épidémies, il doit bien subsister quelque part…

Enfin, on a repéré le responsable, à savoir, des chauve-souris frutivores des tupes Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti et Myonycteris torquata, qui sont considérés comme des hôtes naturels possibles pour le virus Ebola.

►Modes de transmission du virus Ebola.

Transmission humain à humain par contact direct via plaie cutanée ou contact de muqueuse, sang, sécration, fluides corporels de personne infectée. Les individus de sexe mâle qui ont spontanément guérit du virus penvent encore le transmettre par leur sperme durant 7 semaines après guérison( jusqu’à 9 semaines). La contamination des soignants est courante dans la littérature, donc il faut des gants, des lunettes, et des surblouses. En 2 mots, il faut considérer le patient en isolement.

►Tableau clinique d’une infection à virus Ebola:

Apparition soudaine de fièvre, une faiblesse intense, des douleurs musculaires, des maux de tête et maux de gorge, suivis de vomissements, de la diarrhée, des éruptions cutanées, altération de la fonction rénale et hépatique, et dans certains cas, des hémorragies à la fois interne et externe. Les résultats de laboratoire comprennent une faible numération des globules blancs et des plaquettes et élévation des enzymes hépatiques.

►Incubation de 2 à 21 jours.

►Diagnostic différentiel:

Le paludisme, la fièvre typhoïde, la shigellose, le choléra, la leptospirose, la peste, rickettsioses, la fièvre récurrente, la méningite, l’hépatite et d’autres fièvres hémorragiques virales.

►Diagnostic tout court:

  • dosage immuno-enzymatique (ELISA)
  • tests de détection de l’antigène
  • test de neutralisation du sérum
  • transcriptase inverse puis amplification génique (RT-PCR)
  • l’isolement du virus en culture cellulaire.

► Quand on suspecte un patient de porter un Ebola, on en fait quoi ?

Si un patient revient fébrile de GLS (Guinée Conakry, Libéria, Sierra Leone), on en informe le centre 15 pour la procédure d’isolement à domicile, et on court se doucher en vitesse, (ensuite on brûle les vêtements bien sûr, et la voiture également par prudence)(Mais non je plaisante, le nettoyage à l’hypochlorite de soude ou à un autre détergent suffit).
Idéalement, le patient est repérable à l’appel, ce qui permet d’éviter d’inutilement exposer un associé à la sélection naturelle féroce de la nature, avec un taux de mortalité de 66% environ selon les séries recueillies par l’OMS depuis 1976 (1590 décès sur 2387 cas).

►Et la Dengue ?

Un peu de doc sur le site de l’HAS, datant de la même date que celui de la laptospirose et du chikungunya (pas facile à taper sans regarder, celui là): http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/texte_court_dengue_vd.pdf

► La Dengue, quel agent pathogène ?

La dengue est une arbovirose transmise par des moustiques diurnes du genre Aedes essentiellement Aedes aegypti et Aedes albopictus. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’il y aurait 50 millions de cas de dengue dans le monde chaque année. Depuis plusieurs décennies, la dengue est en progression constante dans le monde. Avant 1970, seuls neuf pays avaient connu des épidémies de dengue sévère. Le moustique qui véhicule le chikungunya peut transmettre la dengue.

► Histoire naturelle:

On distingue4 sérotypes, simplement dénommés DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4. Devant tant de sage simplicité dénuée de jargonophasie latine (que je maîtrise cependant à mes heures perdues), l’espoir naît en moi d’une issue heureuse pour l’humanité.

► Quand on l’a eu, on l’a une fois ou on peut le refaire ?

J’adore la formule de l’HAS: « L’immunité contre un sérotype donné est définitive avec une réponse anticorps neutralisante. L’infection due à un sérotype n’offre qu’une protection immunitaire croisée transitoire contre les autres sérotypes. »
Dit simplement, on peut attraper la dengue 4 fois car il y a 4 sérotypes. Disposer d’une immunité envers l’une des souches offrira une protection relative envers les autres, qui fourniront des tableaux moins sévères (enfin logiquement, on l’espère)

► Tableau Clinique:

La dengue est une maladie systémique qui comprend une grande variété de formes cliniques  souvent pauci-symptomatiques ou asymptomatiques. Après une incubation de 3 à 10 jours, la maladie débute brutalement et évolue en trois phases : fébrile, critique et de guérison. La plupart des sujets infectés guérissent spontanément. Dans certains cas, l’infection peut évoluer après 2 à 7 jours et la défervescence vers une forme grave engageant le pronostic vital.
Se distinguent :

  • · la dengue avec ou sans signe d’alarme. Les signes d’alarme sont : douleurs abdominales ou sensibilité abdominale à la palpation lors de l’examen, vomissements persistants, épanchement pleural, saignement muqueux, léthargie ou agitation, hépatomégalie, augmentation de l’hématocrite et baisse rapide des plaquettes ;
  • · la dengue grave caractérisée par une fuite plasmatique sévère pouvant entraîner un choc et une détresse respiratoire ; des hémorragies sévères ; une atteinte viscérale grave (foie, système nerveux central, coeur …).

Après la période d’incubation (3 à 10 jours), les premiers signes cliniques apparaissent suite à la réplication du virus dans l’organisme. La période de virémie s’étend d’environ 2 jours avant le début des signes cliniques jusqu’à environ 7 jours après. Cette période correspond à la phase fébrile. Le virus peut alors être détecté pendant environ 5 à 7 jours. Ensuite, les particules virales disparaissent.

►Traitement de la dengue:

En l’absence de traitement antiviral spécifique, la prise en charge est centrée sur la surveillance et
les traitements symptomatiques (antalgiques, antipyrétiques, maintien des fonctions vitales). Les
salicylés sont contre-indiqués à cause du risque de saignement.

Je félicite chaleureusement l’HAS et l’OMS pour leur bienveillante activité.